Prohlášení o volbě druhého jména (pro nezletilé dítě)
/dle  § 62 odst. 3 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů/

Jméno a příjmení dítěte:....................................................................................................................................
Datum  narození:............................................................, rodné číslo:..............................................................
Místo  narození: .........................................................................,okres............................................................
trvalé bydliště: .................................................................................................................................................

Jako zákonní zástupci uvedeného dítěte
Otec: Jméno, příjmení: .....................................................................................................................................
          Rodné příjmení: ...................................................................................................................................... 
     Datum narození: ............................................, místo narození:...............................................................
          Trvalé bydliště: .......................................................................................................................................
Matka:  Jméno, příjmení: .................................................................................................................................             Rodné příjmení: ..................................................................................................................................
              Datum narození: ........................................, místo narození: ..............................................................
         Trvalé bydliště: ...................................................................................................................................
 
prohlašujeme, že  výše uvedenému  dítěti  volíme k dosavadnímu jménu: ........................................... 
druhé jméno: ............................................. 

Prohlašujeme, že zvolené jméno nemá žijící sourozenec tohoto dítěte.

Byli jsme poučeni, že 
-	fyzická osoba, které byl matričním úřadem vydán matriční doklad, má povinnost v úředním styku užívat jméno, popř. jména, která jsou uvedena na tomto matričním dokladu, 
-	že prohlášení o volbě druhého jména lze učinit pouze jednou a nelze je vzít zpět.

Ve Štěnovicích dne..........................

................................................................                    ...................................................................
       	     vlastnoruční podpis otce                                                   vlastnoruční podpis matky

Souhlas nezletilého dítěte staršího 12ti  let:
(pokud se jedná o dítě starší 12ti let, nelze bez jeho souhlasu druhé jméno zapsat)

Jméno a příjmení, datum narození	....................................................................................................                                                            
                                                                               
Datum: ........................................                                  podpis   ..........................................................    

........................................................
  podpis matrikářky, úřední razítko               

vyplní matrikář:
totožnost zákonných zástupců ověřena podle:

Otec: ……………………………………………	

průkaz totožnosti .............. č.……………………vydal .....………………………dne........................

Matka: ………………………………………….      

průkaz totožnosti .............. č.……………………vydal .....………………………dne........................

                                                      podpis matrikáře: ............................................................................

Poznámka:
Prohlášení se činí před matričním úřadem příslušným podle místa trvalého pobytu fyzické osoby, nebo před matričním úřadem, v jehož knize narození je jméno zapsáno. Matriční úřad, v jehož knize narození není zapsáno jméno, jehož se prohlášení týká, postoupí toto prohlášení do 3 pracovních dnů matričnímu úřadu, v jehož knize narození je jméno zapsáno. 

V případě, že není prohlášení podáno na matričním úřadě osobně, musí být tento dokument opatřen úředně ověřenými podpisy. 

Při prohlášení je nutné předložit:
•	občanské průkazy;
•	rodný list osoby, jejíhož jména se prohlášení týká